Protesi totale di ginocchio (TKA) | Protocollo Fast-Track/ERAS

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Andrea Faini - MioDottore.it
Questo protocollo Fast-Track ERAS TKA descrive un percorso perioperatorio standardizzato per la protesi totale di ginocchio, con analgesia multimodale, mobilizzazione precoce e criteri di dimissione sicura.

Abstract

Introduzione. I protocolli Fast-Track/ERAS in artroprotesi mirano a ridurre lo stress chirurgico e ad accelerare il recupero funzionale tramite un percorso standardizzato e multidisciplinare. Nella TKA, l’adozione di analgesia multimodale, gestione ematica ottimizzata e mobilizzazione precoce ha contribuito a ridurre la degenza e, in molte casistiche, a mantenere esiti e sicurezza.

Metodi. Revisione narrativa di raccomandazioni consensuali ERAS e position statement su rapid/outpatient arthroplasty, integrata con evidenze recenti (studi randomizzati e meta-analisi) e con una proposta di protocollo “pronto all’uso” per TKA.

Risultati. Le raccomandazioni ERAS per THR/TKR includono educazione pre-operatoria, strategia trasfusionale/blood management (incluso TXA quando appropriato), anestesia e analgesia multimodale opioid-sparing, e mobilizzazione precoce come pilastri del recupero. Le linee guida AAHKS supportano l’impiego di blocchi regionali e percorsi multimodali; il position statement 2024 sottolinea che dimissione rapida/outpatient richiede selezione paziente, protocolli robusti e tracciamento sistematico degli esiti.

Conclusioni. Il Fast-Track non coincide con “dimettere prima”: è un sistema clinico. Senza check-list, audit e gestione strutturata dei principali ostacoli alla dimissione (dolore, nausea/PONV, intolleranza ortostatica, anemia/sanguinamento, ritenzione urinaria), il rischio è spostare problemi a domicilio o in pronto soccorso.

Introduzione

Negli ultimi 15 anni, l’implementazione sistematica di percorsi peri-operatori “fast-track/enhanced recovery” in chirurgia maggiore ha mostrato la possibilità di ridurre durata di degenza e complicanze attraverso interventi combinati e standardizzati.

Nella TKA, le raccomandazioni ERAS includono 17 aree tematiche e identificano come best practice l’integrazione di:

  • Educazione pre-operatoria
  • Tecnica anestesiologica appropriata
  • Strategia trasfusionale/blood management
  • Analgesia multimodale opioid-sparing
  • Mobilizzazione precoce

Parallelamente, l’aumento di programmi short-stay e outpatient ha spostato l’attenzione dalla sola “sopravvivenza chirurgica” alla qualità del recupero: controllo del dolore funzionale, autonomia nei trasferimenti, riduzione degli oppioidi e prevenzione di riammissioni evitabili. Il position statement AAHKS 2024 evidenzia che il successo di un programma outpatient richiede selezione paziente, rapid recovery protocols ben disegnati, infrastruttura clinica robusta e monitoraggio continuo degli outcome.

Perché il Fast-Track fallisce (e cosa fare per evitarlo)

I motivi tipici di fallimento sono:

  • Dolore non controllato o schema analgesico solo “al bisogno”
  • Nausea/PONV e sedazione che ritardano l’alzata
  • Intolleranza ortostatica che rende impossibile mobilizzare nelle prime 24 ore
  • Anemia/sanguinamento (o timore clinico non gestito da un piano PBM/TXA)
  • Ritenzione urinaria e cateterismi “a cascata”
  • Dimissione pianificata tardi (supporto domiciliare non pronto)

Con failure points pratici (dolore, PONV, ortostatismo, ritenzione urinaria) e contromisure (bundle + audit + check-list).

Componenti del protocollo Fast-Track ERAS TKA

Proposta operativa strutturata in tre fasi

PRE-OPERATORIO T-30 → T-0

Fase Pre-operatoria

Obiettivo: Arrivare in sala con rischio ottimizzato e dimissione già costruita

Educazione strutturata
In presenza o digitale: aspettative su dolore/gonfiore, obiettivi day-0/day-1, red flags, gestione oppioidi, percorso riabilitativo.

Ottimizzazione clinica
Anemia/ferro, glicemia, cessazione fumo, comorbidità cardiopolmonari; pianificazione terapia anticoagulante/antiaggregante.

Pianificazione dimissione
Caregiver, barriere architettoniche, ausili, fisioterapia post-dimissione; contatto 24–72h (fortemente consigliato nei percorsi rapidi).

INTRA-OPERATORIO Durante l’intervento

Analgesia multimodale opioid-sparing (ERAS nella TKA)

Obiettivo: Ridurre stress, dolore, sanguinamento; abilitare mobilizzazione precoce

Analgesia multimodale opioid-sparing
Paracetamolo + FANS/COX-2 (se non controindicati) + oppioide solo rescue.

Blocchi regionali / tecniche analgesiche
L’evidenza e le CPG AAHKS supportano l’uso di blocchi regionali nella TKA per dolore e riduzione oppioidi, con attenzione a preservare forza quadricipitale per mobilizzazione.

TXA (Acido Tranexamico)
Quando appropriato come parte del blood management (riduce perdite e trasfusioni).

Fluidi “goal-directed”
Evitare eccessi: meno nausea, meno instabilità, mobilizzazione più facile (da adattare ai protocolli anestesiologici locali).

POST-OPERATORIO Day-0 → Dimissione

Fase Post-operatoria

Obiettivo: Camminare presto, mangiare presto, dolore funzionale controllato

Mobilizzazione precoce (non negoziabile)
Seduta letto-sedia e primi passi appena sicuro.

Gestione dell’intolleranza ortostatica
È un ostacolo frequente alla mobilizzazione precoce; serve un algoritmo (valutazione, idratazione mirata, revisione analgesia/sedazione).

Criteri di dimissione (check-list)

  • Dolore gestibile con orale
  • Deambulazione sicura con ausilio
  • Stabilità clinica
  • Tolleranza alimentare
  • Minzione gestita
  • Piano riabilitativo e supporto domiciliare pronti

Criteri di dimissione nel protocollo Fast-Track ERAS TKA

Le raccomandazioni ERAS per THR/TKR indicano che la riduzione della degenza (spesso verso 1–3 giorni in modelli ad alto volume) è ottenibile quando le componenti del percorso sono integrate, non isolate.

Meta-analisi recenti su TKA suggeriscono vantaggi del programma ERAS vs routine su esiti come durata degenza e recupero, con eterogeneità tra studi e necessità di adattamento al contesto organizzativo.

Il “trend di sistema” verso degenze più brevi è documentato anche su grandi database/analisi di popolazione (es. Inghilterra), coerente con l’adozione di enhanced recovery.

Attenzione

Outpatient/short-stay non è gratis: il position statement AAHKS 2024 richiama esplicitamente la necessità di patient selection, protocolli rapidi ben costruiti e tracciamento outcome; inoltre segnala il carico di lavoro pre-operatorio aggiuntivo per équipe e chirurgo.

Conclusioni

Fast-Track = standardizzazione + misurazione + multidisciplinarietà.

La dimissione precoce è una conseguenza, non l’obiettivo unico.

Quando il percorso è completo, puoi ridurre LOS e oppioidi mantenendo sicurezza; quando è “a metà”, aumenti accessi non programmati e insoddisfazione.

Bibliografia e fonti

Bibliografia essenziale (linee guida + revisioni)

  1. Wainwright TW, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: ERAS Society recommendations.
    Acta Orthopaedica. 2020;91(1):3–19. DOI: 10.1080/17453674.2019.1683790.
  2. American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS). Outpatient Joint Replacement Position Statement in 2024. (PDF pubblicato 2025).
  3. Fillingham YA, et al. Regional Nerve Blocks in Primary Total Knee Arthroplasty: Clinical Practice Guidelines.
    (AAHKS/ASRA/AAOS/Hip Society/Knee Society). J Arthroplasty. 2022.
  4. AAHKS. Clinical Practice Guideline on Tranexamic Acid (TXA) in Total Joint Arthroplasty. (Full manuscript PDF).
  5. Ju Y, et al. The efficacy of enhanced recovery program compared to routine care for patients undergoing knee replacement surgery: a systematic review and meta-analysis.
    BMC Musculoskeletal Disorders. 2025.
  6. Zhu S, et al. Enhanced recovery after surgery for hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis.
    Postgraduate Medical Journal. 2017;93(1106):736–742. DOI: 10.1136/postgradmedj-2017-134991.
  7. Kehlet H, Thienpont E. Fast-track knee arthroplasty – status and future challenges.
    The Knee. 2013;20(Suppl 1):S29–S33. DOI: 10.1016/S0968-0160(13)70006-1.
  8. Hristovska AM, et al. Postoperative orthostatic intolerance following fast-track unicompartmental knee arthroplasty: incidence and hemodynamics.
    (Studio prospettico; utile per gestione mobilizzazione precoce e OI).

Fonti per dati e grafici (registri e figure deck)

Dott. Andrea Faini

Sono Andrea, specialista in ortopedia e traumatologia. Mi occupo di chirurgia dell’anca e del ginocchio, chirurgia della mano e trattamento della spasticità. Integro approcci mini-invasivi, protocolli Fast-Track e riabilitazione precoce per ridurre il dolore e riportare funzionalità. Sul mio sito troverai informazioni complete e originali, scritte per aiutarti a risolvere la tua condizione e ritrovare il tuo benessere.